يعالج قطاع الرعاية المدارة في قطاع الرعاية الصحية التأمين الصحي للأمريكيين. الشركات المشهورة مثل شركة يونايتد هيلث غروب إنك أونهونيتد هيلث غروب Inc212 12-0 35٪ كريتد ويث هيستوك 4. 2. 6 )، إيتنا Inc. (إيت إيتنا (أنتم أنتمانثم إنك 216. 30 + 2. 13٪ كريتد ويث هيستوك 4. 2 6 ) التأمين الخاص والتأمين الحكومي على حد سواء، في أشكال الرعاية الطبية و ميديكيد. هناك عدة أنواع مختلفة من خطط الرعاية المدارة. والأكثر شيوعا هي منظمات الصيانة الصحية، ومنظمات مقدمي الخدمات المفضلة، ومنظمات مقدمي الخدمات الحصرية (إبو). وتتيح هذه الخطط للأعضاء إمكانية الوصول إلى شبكة من الأطباء والمستشفيات، إلا أن كل منها يضع قيودا معينة على مستوى شمول النظام وكذلك القدرة على الحصول على الرعاية خارج الشبكة. أثر التشريع

وضعت منظمات الرعاية المدارة هذه الخطط لاستيعاب اتساع نطاق احتياجات الأعضاء، ولكن قانون الرعاية بأسعار معقولة (أكا)، الذي أنشئ في عام 2010، تسبب في الطلب على حتى أكثر تصاميم الخطة. وسعت سلطة الالتزام بالموارد مقدما من وصول شركات الرعاية المدارة إلى أعضاء غير مؤمنين أو غير مشمولين سابقا، مما أدى إلى تكوين مجموعة أكبر من الأعضاء الجدد المحتملين، ولكنه أدى أيضا إلى الضغط على هوامش وربحية المنظمات. وقد تسببت سلطة الالتزام بالموارد مقدما، التي تطلب من جميع الأمريكيين الحصول على تأمين صحي، في مزيد من عدم اليقين حول بعض المتغيرات التي تدخل في الافتراضات التي يستخدمها الاكتواريون عند حساب أقساط التأمين، مما أدى إلى انخفاض الثقة حول التكاليف الطبية المتوقعة والمزيد من التقلبات حول الهوامش المتوقعة و أرباح. بالإضافة إلى ذلك، أدخلت سلطة الالتزام بالموارد مقدما المزيد من عدم اليقين في نماذج أعمال منظمات الرعاية المدارة التي نمت إلى أبعد من ذلك كحكومة الولايات المتحدة؛ بالفعل أكبر لاعب لا يزال لرعاية نسبة أكبر من الأعضاء. وعلاوة على ذلك، يمكن للحكومة الأمريكية، في أي وقت، إدخال تغييرات على اللوائح التي تؤثر على تكاليف الخدمات، والتغييرات التي ستكون أكثر تأثيرا على نماذج الربح من أي وقت مضى في وقت يزداد فيه عدد الأفراد الذين ترعاها الحكومة لتصبح أكبر من مجموع أعضاء الخطة.

وبسبب هذا عدم اليقين الذي أدخلته سلطة الالتزام بالموارد مقدما، فإن العديد من شركات الرعاية المدارة قلقة بشأن الخسائر المالية المحتملة. ونتيجة لذلك، كانت شركات الرعاية المدارة الكبيرة في عملية الدمج واالستحواذ منذ عام 2010. وقد ارتفع حجم الصفقة من حوالي 13 في عام 2010 إلى نحو 27 في عام 2012. وعلى الرغم من تراجع حجم الصفقات في 2013 إلى 15، ليصل إلى 22 صفقات أعلن.في الواقع، وفقا للاستشاريين في برايس ووترهاوس كوبرز (بوك)، كان هناك ما يقرب من 50٪ زيادة في حجم الصفقة و 1، 500٪ زيادة في قيمة الصفقة مع 22 صفقة أعلن في عام 2014 مقارنة بعام 2013.

->

اتجاهات الاندماج والاستحواذ

لقد حاولت مؤسسات الرعاية المدارة التي تحاول إدارة المخاطر أن تخفف من تعرضها لنوع معين من الأعضاء من خلال توسيع عدد الأعضاء وتطوير مزيج أوسع من الأعضاء. وقد سعت أيضا إلى التطور من خلال توسيع مصدر الكفيل. وقد أدت هذه المحاولات إلى اتجاه نحو الحصول على الشركات الصغيرة المتخصصة والخطط الصحية المشاركة في برامج الرعاية الصحية التي ترعاها الحكومة وفقا لمجموعة استشارية الرعاية الصحية، ومجموعة كامدن. وهذا يعني التركيز على شركات التأمين الصحي الصغيرة التي تستهدف مجموعة معينة من السكان أو يتم تقديمها فقط في منطقة معينة. وتشمل الأمثلة خطط صحة الطلاب أو خطط آارب. "ما رأيناه مؤخرا هو مثال على خطط ميديكيد التي يتم الحصول عليها من قبل خطط صحية كبيرة، وهذا سوف يستمر يحدث وربما تسارع"، وتوقع مجموعة كامدن.

ميديكيد هو التأمين الصحي الممول من قبل الحكومة الاتحادية وحكومات الولايات. وهي متاحة فقط للأفراد ذوي الدخل المنخفض أو الأشخاص المؤهلين على أساس الاحتياجات. تهتم منظمات الرعاية المدارة ببرنامج ميديكيد لأنه يحتوي على العديد من الميزات الجذابة. أولا، تسمح خطط ميديكيد لمنظمات الرعاية المدارة بالوصول إلى قاعدة كبيرة من الأعضاء، مما يمكنها من تحقيق الكتلة الحرجة. وكلما زاد عدد الأعضاء الذين تقدم لهم خدمات المنظمة، كان من الأسهل نشر التكاليف وارتفاع احتمال أن يعوض الأعضاء الأصحاء (الذين يستخدمون القليل جدا من الخدمات ويكلفون القليل جدا) تكاليف غير صحية (الذين هم أكثر تكلفة). كما يوفر الوصول إلى المستفيدين المؤهلين المزدوجين. والأشخاص المؤهلون المزدوجون هم الأفراد الذين يتأهلون ويستفيدون من مخصصات الرعاية الطبية الكاملة وبعض مساعدات ميديكار. وبمجرد أن ينضم هؤلاء الأفراد إلى شبكة، يميلون إلى البقاء في الشبكة، ومع تقدمهم في السن، ينتقلون إلى ميديكار، موفرا طول العمر. وأخيرا، يعزز برنامج ميديكيد، بسبب اتساعه، شبكة التوصيل، التي تعد سمة رئيسية لالتقاط الأعضاء. وتشير الشبكة إلى عمق مقدمي الخدمات واتساع نطاقهم. وكلما زاد عدد مقدمي الخدمات، أصبحت الشبكة أكثر جاذبية للأعضاء، ولكن التكلفة الأكثر تكلفة بالنسبة لمنظمة الرعاية المدارة، ما لم يتمكنوا من تعويض التكاليف من خلال وجود قاعدة عريضة من الأعضاء. هذا الاتجاه، ميديكيد والتخصص، والاستحواذ المتخصصة، ومن المتوقع أن يستمر.

الخلاصة

منظمات الرعاية المدارة تحارب لعبة صفرية لفترة طويلة. غيرت سلطة الالتزام بالموارد مقدما اللعبة من خلال توسيع المجموعة المحتملة من الأعضاء، ولكنها تسببت أيضا في المزيد من عدم اليقين والتقلب. لتعويض آثار سلطة الالتزام بالموارد مقدما، ركزت منظمات الرعاية المدارة على اكتساب أعضاء جدد عن طريق عمليات الاستحواذ التي تساعدهم على تعويض بعض المجهول من خلال الحصول على تجمع "معروف" من الأعضاء مع دعم شبكاتهم.