هيمنت أوباماكار (قانون الرعاية بأسعار معقولة) على العناوين الرئيسية منذ فتح سوق التأمين الصحي للعمل في 1 أكتوبر 2013. وسط الجدل وسوء الفهم والخلل التقني في الإطلاق، فإن العديد من التغييرات الإيجابية التي أوباماكار جلبت إلى الرعاية الصحية فقدت في المراوغة.

أحد هذه التغييرات يتعلق بأنواع الخدمات التي تغطيها خطط التأمين الصحي: ابتداء من 1 يناير 2014، تقدم جميع خطط التأمين الصحي للأفراد - أو من خلال سوق المجموعات الصغيرة لأصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفا أو أقل - من أجل توفير تغطية منافع الصحة الأساسية (إهب). ولا يزال هذا ينطبق على الخطط الصحية غير المجدولة (تلك التي لم تكن موجودة في 23 مارس 2010) المقدمة في أسواق المجموعات الفردية والصغيرة، داخل وخارج سوق التأمين الصحي الجديد (أو "التبادل").

المزايا المغطاة

يتم تغطية نفقات الرعاية الصحية إذا تم تطبيق مزايا الخطة على البند أو الخدمة. في المقابل، إذا كانت النفقات لا مغطاة، لن يتم تطبيق مزايا الخطة الخاصة بك؛ أي أنك ستكون مسؤولا عن 100٪ من التكاليف، ولن يحسب أي شيء في سبيل تلبية خطتك القابلة للخصم أو من خارج الجيب.

في حالة تغطية النفقات، قد تظل مسؤولا عن 100٪ أو جزء من التكاليف، ولكن أي مبلغ تدفعه سيحسب ضمن خصمك أو التأمين المشترك. وفي حالات أخرى، قد يغطي التأمين 100٪ من الخدمة. وطالما أن مزايا الخطة تنطبق على البند أو الخدمة، فإنها تعتبر استحقاقا مغطى. ويعتمد مدى تغطيته على البند أو الخدمة، وعلى خطة التأمين الصحي الخاصة بك.

تختلف المزايا المغطاة من بوليصة تأمين صحي إلى أخرى. على سبيل المثال، قد تغطي إحدى السياسات رحلات إلى مقوم العظام مع دفع مبلغ 25 دولارا. قد لا تشمل سياسة أخرى الرعاية بتقويم العمود الفقري على الإطلاق، وأي زيارات مقوم العظام يجب أن تدفع بالكامل من الجيب (والمدفوعات لا تحسب في حدود خصم أو خارج جيب). وبوجه عام، كلما كانت الخطة أكثر شمولا (أي الخطط التي تغطي المزيد من المنافع)، كلما كان الثمن أكثر تكلفة، وجميعها متساوية (قابلة للخصم، والمدفوعات المشتركة، والتأمين المشترك).

- 3>>

أربعة مستويات من التغطية

بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة هناك أربعة مستويات من التغطية لخطط التأمين الصحي اسمه للمعادن المختلفة: البرونز والفضة والذهب والبلاتين. يتم التمييز بين المستويات الأربعة على أساس قيم اكتوارية ، أو متوسط ​​النسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية التي ستدفعها الخطة. في المتوسط، فإن القيم الاكتوارية للمستويات الأربعة للتغطية هي:

• برونز = 60٪
• سيلفر = 70٪
• غولد = 80٪
• بلاتينوم = 90٪

المستوى المعدني (i.ه. الذهب والبلاتين)، وكلما دفعت الخطة لنفقات الرعاية الصحية الخاصة بك، ولكن كلما ارتفعت الأقساط الشهرية. بغض النظر عن نوع الخطة لديك - البرونز، الفضة، الذهب أو البلاتين - قانون الرعاية بأسعار معقولة يعني أنك سوف تكون مشمولة من قبل مجموعة أساسية من الفوائد الصحية الأساسية.

الفوائد الصحية الأساسية

يجب أن تغطي خطط الخدمات - كحد أدنى - في الفئات العامة العشر التالية:

خدمات المرضى الإسعافية - الرعاية التي تتلقاها دون دخول المستشفى، كما هو الحال في عيادة الطبيب أو العيادة أو في نفس اليوم ("مركز العيادات الخارجية"). وتشمل هذه الفئة أيضا الخدمات الصحية المنزلية والرعاية التكميلية (ملاحظة: بعض الخطط قد تحد من التغطية إلى ما لا يزيد عن 45 يوما).

خدمات الطوارئ - الرعاية التي تتلقاها بسبب الظروف التي قد تؤدي إلى إعاقة خطيرة أو الوفاة إذا لم تعالج على الفور، مثل الحوادث أو المرض المفاجئ. عادة، هذه هي رحلة إلى غرفة الطوارئ، ويشمل النقل بواسطة سيارة إسعاف. لا يمكن معاقبتك على الخروج من الشبكة أو لعدم الحصول على إذن مسبق.

الاستشفاء - الرعاية التي تتلقاها كمريض في المستشفى، بما في ذلك الرعاية المقدمة من الأطباء والممرضات وموظفي المستشفى الآخرين والمختبرات والفحوصات الأخرى والأدوية التي تتلقاها أثناء إقامتك في المستشفى والغرفة والمكان. وتشمل التغطية بالمستشفيات أيضا العمليات الجراحية، وعمليات الزرع، والرعاية التي يتم تلقيها في مرفق التمريض المهرة، مثل دار تمريض متخصصة في رعاية المسنين (ملاحظة: بعض الخطط قد تحد من تغطية مرفق التمريض المهرة إلى أكثر من 45 يوما).

خدمات المختبرات - يتم تقديم اختبار لمساعدة الطبيب على تشخيص إصابة أو مرض أو حالة أو مراقبة فعالية علاج معين. وتقدم بعض الفحوصات الوقائية، مثل فحوص سرطان الثدي واختبارات السجود، مجانا.

رعاية الأمومة وحديثي الولادة - الرعاية التي تتلقاها النساء أثناء الحمل (الرعاية السابقة للولادة)، في جميع أنحاء العمل والتسليم وبعد الولادة، ورعاية الأطفال حديثي الولادة.

خدمات الصحة النفسية وعلاج الإدمان - رعاية المرضى الداخليين والخارجيين لتقييم الحالة الصحية العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات وتشخيصها وعلاجها (ملاحظة: بعض الخطط قد تحد من التغطية إلى 20 يوما في كل عام).

خدمات وأجهزة إعادة التأهيل - خدمات وأجهزة تأهيلية وتأهيلية لمساعدتك على اكتساب أو استعادة المهارات العقلية والبدنية المفقودة بسبب الإصابة أو العجز أو الحالة المزمنة. يجب أن تقدم الخطط 30 زيارة كل عام إما للعلاج البدني أو المهني، أو زيارات إلى مقوم العظام. كما يجب أن تشمل الخطط 30 زيارة للعلاج بالكلام بالإضافة إلى 30 زيارة لإعادة التأهيل القلبي أو الرئوي.

خدمات طب الأطفال - الرعاية المقدمة للرضع والأطفال، بما في ذلك الزيارات الجيدة للأطفال واللقاحات الموصى بها والتطعيمات. يجب تقديم رعاية الأسنان والرؤية للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 19 عاما. وهذا يشمل اثنين من الامتحانات الروتينية للأسنان، وامتحان العين والعدسات التصحيحية كل عام.

العقاقير الطبية - الأدوية التي يصفها الطبيب لعلاج مرض أو حالة. وتشمل الأمثلة المضادات الحيوية وصفة طبية لعلاج عدوى أو دواء يستخدم لعلاج حالة مستمرة، مثل ارتفاع الكوليسترول في الدم. يجب تغطية دواء وصفة طبية واحدة على األقل لكل فئة وتصنيف األدوية الموافق عليها فيدراليا.

خدمات وقائية وعافية وعلاج الأمراض المزمنة - الرعاية الوقائية، مثل المواد الفيزيائية، والتحصينات، وفحوصات السرطان المصممة لمنع أو اكتشاف بعض الحالات الطبية. أيضا، الرعاية للأمراض المزمنة، مثل الربو والسكري.

ملاحظة: منذ 1 يناير 2014، لا يمكن حرمان الأفراد من تغطية الشروط الموجودة مسبقا، ولا يمكن للخطط أن تحد من المبلغ الذي يدفعونه لتغطية النفقات الطبية مدى الحياة. كما يجب أن تغطي جميع خطط السوق والعديد من الخطط الأخرى قائمة بالخدمات الوقائية بنسبة 100٪. لن تكون مستحقا على دفع أو تأمين مشترك حتى لو لم تكن قد استوفت خصمتك السنوية - طالما أن الخدمة يتم تسليمها من قبل مزود خدمة الشبكة (وإلا فستكون مسؤولا عن الدفع). وتشمل الخدمات ما يلي:

• تمدد الأوعية الدموية الأبهري في البطن ("آا") فحص لمرة واحدة للرجال من أعمار معينة الذين هم أو الذين كانوا مدخنين
• إساءة استخدام الكحول وتقديم المشورة
• استخدام الأسبرين لمنع أمراض القلب والأوعية الدموية (ينطبق على
• فحص ضغط الدم للكبار
• فحص الكولسترول للبالغين من أعمار معينة و البالغين المعرضين للخطر
• فحص سرطان القولون والمستقيم للبالغين أكثر من 50
• فحص الاكتئاب للكبار
• نوع 2 فحص السكري للكبار الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم
• تقديم المشورة الغذائية للكبار الذين هم أكثر عرضة للمرض المزمن
• فحص فيروس نقص المناعة البشرية لجميع الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 65 عاما ولأعمار أخرى إذا كان الشخص في خطر متزايد < لقاحات التحصین الکبیرة (زیارة الموقع الإلکتروني الخاص بمکافحة الأمراض والوقایة منھا علی موقع الویب www.dc.cov.cov والبحث عن "التحصینات الکبیرة" للحصول علی المزید من المعلومات حول اللقاحات والتطعیمات)
• التھاب الکبد ألف
• التھاب الکبد
• الهربس النطاقي (القوباء المنطقية)
• السلطة البشرية
• إنفلونزا (فلو شوت)
• أنفلونزا (فلو شوت)
• الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية
• المكورات السحائية
• المكورات الرئوية (الرئوي)
• الكزاز، الدفتيريا، السعال الديكي < فاريسيلا (جدري الماء)
• الخط السفلي

بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة، فإن بعض الخدمات الصحية الوقائية وهذه الفوائد الصحية العشرة الأساسية هي الحد الأدنى من المتطلبات للعديد من خطط التأمين الصحي. إن خطط المجموعة الكبيرة المؤمنة بالكامل والخطط ذات التمويل الذاتي والخطط المعززة - تلك التي كانت موجودة في 23 مارس 2010 - ليست مطلوبة لتشمل الفوائد الصحية الأساسية. قد يكون للخطط فوائد إضافية على رأسها، لذلك من المهم أن ننظر إلى ملخص الفوائد لأي خطة تفكر فيها للتأكد من أنها تناسب ميزانيتك واحتياجاتك الصحية.

لمزيد من المعلومات، راجع

5 أشياء يجب معرفتها عن سوق التأمين الصحي .