في حين أن قانون الرعاية بأسعار معقولة وسع بشكل كبير وصول الأمريكيين إلى التأمين الصحي، لا تزال هناك أشياء كثيرة لن تغطيها خطط أوباماكار. ويتعين على جميع الخطط المقدمة من خلال سوق التأمين الصحي الحكومي أن تقبل الأفراد الذين يعانون من ظروف صحية قائمة مسبقا وأن تقدم مجموعة من الفوائد الصحية الأساسية. وتشمل هذه الخدمات خدمات الطوارئ، والاستشفاء، ورعاية الحمل، وعلاج الصحة السلوكية، من بين أمور أخرى.

ولكن قد لا تعتبر بعض الخدمات التي قد تبدو ضرورية بالنسبة لك ضرورية بموجب القانون أو من قبل شركة التأمين الخاصة بك. لماذا ا؟ وقال ديفيد ريد، الرئيس التنفيذي لشركة إيسيسنترال، وهي شركة برمجيات فوائد الموارد البشرية، و 30 عاما بالإضافة إلى المخضرم في مجال الصحة في مجال الصحة وخبير الفوائد: "هذه الخطط صممها الكونغرس". حدد قانون الرعاية بأسعار معقولة قائمة الفوائد الصحية الأساسية - ما كان يتعين على شركات التأمين أن تغطيه - حتى تكون الخطط متسقة عبر شركات النقل والمستهلكين يعرفون أنهم كانوا يقارنون التفاح بالتفاح، ولا ينخدعوا بالطباعة الجيدة عند التسوق. لسوء الحظ، وكما يحدث في كثير من الأحيان، أصبح الحد الأدنى هو الحد الأقصى: إذا لم تحدد سلطة الالتزام بالموارد مقدما خدمة يجب أن تدرج، فإن خطة السوق المؤمن في كثير من الأحيان لن تقدم ذلك ". والهدف هو جيد، ولكن النتيجة ليست ما الذي يتوقعه الجميع ".

--2>>

لذا، فإن توافر بعض الخدمات يختلف حسب الدولة وخطة التأمين الصحي، وفيما يلي قائمة بالعناصر التي لا يمكن تضمينها.

1. خدمات العناية بالبالغين

1. العناية بالأسنان للكبار

تغطية الأسنان هي منفعة صحية أساسية للأطفال 18 وأصغر سنا، ولكن غالبا ما لا يتم تغطيتها للبالغين، وتشمل بعض خطط السوق تأمين الأسنان الكبار، وهناك خيار آخر للبالغين هو شراء خطة تأمين طب الأسنان منفصلة من خلال السوق، ولكن يجب عليك شرائه في نفس الوقت الذي تشتري فيه خطة التأمين الصحي.

أنت يمكن تقدير تكلفة إجراءات طب الأسنان المختلفة في منطقتك باستخدام فير الصحة تكلفة بحث الأسنان أداة.على سبيل المثال، إذا كنت تعيش ط ن مانهاتن، قد تدفع 179 $ لامتحان الأسنان الشامل، 200 دولار لتنظيف الأسنان بسيطة و 395 $ لملء أبيض (مركب) سطحين على الأسنان الظهر. لمزيد من المعلومات، راجع هل يجب أن تعضد على تأمين الأسنان؟

2. العناية بالعيون البالغة

مثل تغطية الأسنان، يتطلب قانون الرعاية بأسعار معقولة تغطية الرؤية فقط للأطفال. وتشمل بعض خطط السوق الرعاية للرعاية للبالغين؛ والبعض الآخر لا. على عكس التأمين على الأسنان، لا يمكنك شراء خطة رؤية الكبار من خلال سوق التأمين الصحي الحكومي. بدلا من ذلك، سيكون لديك لشرائه من خلال وكيل التأمين أو وسيط أو مباشرة من شركة التأمين.

3. الرعاية على المدى الطويل

على الرغم من أن الحاجة إلى خدمات الرعاية طويلة الأجل تنشأ عن الأمراض والحوادث التي تغطيها العلاجات عادة من التأمين الصحي والرعاية الطويلة الأجل نفسها - المساعدة التي قد تحتاج إليها مع أنشطة الحياة اليومية مثل الاستحمام أو تناول الطعام أو خلع الملابس إذا أصبحت مريضا أو معاقا بشدة - لا تغطيه عادة خطط التأمين الصحي التابعة لسلطة الالتزام بالموارد مقدما.(لا يغطيها برنامج ميديكار، إما، ولكن هذه قصة أخرى.)

للحصول على هذه التغطية، يجب عليك شراء بوليصة تأمين على الرعاية طويلة الأجل أو بوليصة تأمين على الحياة مع متسابق رعاية طويلة الأجل. ووفقا لاستقصاء تكاليف الرعاية لعام 2016 الذي أجرته جينوورث، فإن التكلفة الوطنية المتوسطة لشهر واحد من الرعاية المنزلية التمريضية في غرفة شبه خاصة تبلغ 644 8 دولارا (تتكلف الغرفة الخاصة 799 69 دولارا). للحصول على الرعاية المنزلية من المعونة الصحية المنزلية، فإن التكلفة الشهرية المتوسطة الوطنية هي $ 3، 861. (راجع دليلك الكامل للتأمين على الرعاية طويلة الأمد و إيجابيات وسلبيات أصغر على المدى الطويل مرافق الرعاية .

4. الإجهاض

لا تسمح خمس وعشرون ولاية لخطط التأمين الصحي في السوق بتغطية الإجهاض أو تقييد التغطية بشدة لحالات الاغتصاب أو زنا المحارم أو تعريض حياة المرأة للخطر، وفقا لدراسة أجرتها مؤسسة عائلة كايسر في يناير / كانون الثاني. وهناك ست ولايات أخرى ليس لديها تغطية للإجهاض، على الرغم من أن قانون الولاية لا يمنع شركات التأمين من تغطيتها.

فقط في هاواي وفيرمونت جميع خطط السوق تغطي إنهاء الحمل. الإجهاض يمكن أن يكلف في أي مكان من 400 $ إلى 1 $، 650 اعتمادا على الدولة، المرفق وإلى أي مدى على طول الحمل.

5. علاج العقم

15 حالة فقط تتطلب خطط التأمين الصحي لتغطية علاج العقم، وفقا ل ريزولف، وهي مؤسسة وطنية غير ربحية مكرسة للبحوث والموارد للتعامل مع العقم. حتى في تلك الولایات، قد لا تغطي خطة التأمین علاج العقم إذا کانت خطة صاحب عمل مؤمن ذاتیا أو إذا کانت الخطة لا تغطي الحد الأدنی من الموظفین، مثل 25 أو 50.

وعلاوة علی ذلك، تعريفات العقم. في كاليفورنيا، يمكن اعتبار المرأة عقما بعد الفشل في الحمل لمدة عام، ولكن في أركنساس، العتبة هي سنتين (ما لم يكن لدى المرأة واحدة من عدد قليل من شروط اسمه، مثل بطانة الرحم). ما هي العلاجات العقم يمكن تغطيتها تختلف أيضا حسب الدولة. على سبيل المثال، بعض الدول لا تتطلب تغطية للتخصيب في المختبر.

عادة ما تكلف اختبارات تشخيص العقم بضع مئات من الدولارات لكل منها؛ أدوية الخصوبة يمكن أن يكلف بضع مئات إلى عدة آلاف من الدولارات. وعادة ما يكلف الإخصاب في المختبر (إيف) 10 آلاف دولار أو أكثر.

6. برامج فقدان الوزن والجراحات

في 24 ولاية، ليست هناك حاجة لخطط التأمين الصحي لتغطية جراحة البدانة أو جراحة المعدة، والإجراءات التي تحد من كمية الطعام المعدة يمكن أن تعقد للحد من كم من المرضى يمكن أن تأكل وكم السعرات الحرارية الخاصة بهم يمكن للهيئات تمتص. جراحة فقدان الوزن يمكن أن يكلف حوالي 15، 000، 000 $ إلى 000 23، اعتمادا على الإجراء. في 27 ولاية، ليس هناك شرط لتغطية الاستشارات الغذائية أو العلاج للمرضى يعانون من السمنة المفرطة، وفقا للمؤتمر الوطني للهيئات التشريعية للولايات. ومع ذلك، فإن جميع الولايات الخمسين تتطلب خطط السوق لتغطية فحص السمنة وتقديم المشورة دون أي تكاليف من جيب المريض.

الخلاصة

"لماذا لا تغطي هذه الخطط المزيد؟ من المرجح أن يتجلى في الاقتصاد "، يقول مايكل ليفين، المؤسس المشارك والرئيس التنفيذي لشركة فيريكريد، مزود بيانات لصناعة التأمين الصحي."المنافسة في السوق تقيد بشكل فعال الأقساط". إذا قدمت شركات التأمين المزيد من الفوائد، فإن المطالبات ترتفع. سوف تحتاج الأقساط إلى الارتفاع نتيجة لذلك. وهذا من شأنه أن يجعل الخطط التي تقدم المزيد من الفوائد أقل تنافسية أو غير تنافسية على الإطلاق، كما يقول.

إذا كنت بحاجة إلى خدمات صحية مثل تلك المذكورة أعلاه، قد تضطر إلى دفع التكلفة الكاملة من جيبك، اعتمادا على المكان الذي تعيش فيه وخطة التأمين التي لديك. إذا كان هذا هو الحال، فابحث عن طرق لخفض التكاليف، مثل التسوق حولها وطلب خصم نقدي.