إن تغطية تغطية التأمين الصحي مهمة ضخمة. هناك شيء مختلف عن الرعاية الصحية التي تخلق مشكلة وكالة بين العديد من المشاركين المختلفة في النظام، والأكثر لفتا للنظر أن المستهلك لديه أي رأي في ما هي الخدمات المقدمة، ما هي الخدمات التي تغطيها، وكم هو أو هي سوف تكون في نهاية المطاف مسؤولة للدفع. ليس السيناريو غير المألوف أن الطبيب يطلب خدمة، والمريض يتبع أوامر الطبيب، التأمين إما يدفع سوى جزء أو لا شيء على الإطلاق والمريض هو ترك عقد مشروع قانون.

- <>>

انظر: 20 طرق لإنقاذ على الفواتير الطبية

سيناريو آخر شائع هو المريض الذي يدعو طبيبه أو طلبها للحصول على سعر خدمة معينة، إلا أن يقال والثمن هو غير معروف. لا أحد يذهب إلى متجر الالكترونيات المحلية وطلب لشراء جهاز تلفزيون دون أن يقال السعر، ولكن في مجال الرعاية الصحية، وهذا هو الحال في كثير من الأحيان. ومع ذلك، فإن شركات التأمين الصحي، والمعروفة تقليديا كنوع من حارس البوابة للرعاية الصحية، وقد اعترف هذا وفي السنوات الأخيرة حاولت تحسين الشفافية في الأسعار. على الرغم من هذه الجهود، هناك العديد من المزالق المرتبطة تغطية التأمين الصحي وتعلم كيفية التنقل حول هذه يجب أن تجعل للمستهلك الرعاية الصحية أكثر تعليما.
ميديكار - خارطة الطريق
يقدم برنامج ميديكار، وهو خارطة الطريق التي تتبعها معظم خطط التأمين التجاري، أكبر قدر من التبصر في الفوائد المغطاة للمستهلكين. نظام ميديكير هو نظام تأمين صحي تديره الحكومة الاتحادية يمنح أساسا للمواطنين الأمريكيين البالغين من العمر 65 عاما فما فوق. وبوجه عام، فإن أساس كل تصميم منافع التأمين الصحي هو نظام ميديكار. العديد من فوائد خطة التأمين الصحي النموذجي التجاري بعد تلك الفوائد الممنوحة لمستلمي الرعاية الطبية. وينصب التركيز على الصحة والعافية بدلا من المرض؛ فإن الفحوص الفيزيائية السنوية غير مغطاة بالكامل من قبل ميديكار وعلاج األمراض الشديدة يتطلب عادة دفع مشترك أو دفع تأمين مشترك. بعد وضع تصميم الخطة الأساسية، يتم إضافة مزايا أخرى اعتمادا على متطلبات الجهة الراعية للخطة (مثل صاحب العمل).

لفهم أساسيات ما يتم تغطيته في خطة ميديكار، يمكنك زيارة ميديكار. كوم. ميديكار ليس نظاما "مبكرا". وبالتالي، فإن معظم التكنولوجيات الجديدة لا تغطي عادة على الإطلاق، أو كما هي قوية مثل غيرها من التكنولوجيات أكثر اختبار الزمن. ومن الأمثلة على ذلك الدعامات التي تدرها المخدرات مقابل الدعامات المعدنية في إجراءات القلب أو استبدال الورك السيراميك مقابل المعادن التقليدية. فمن الأسهل بكثير الحصول على تغطية للإجراءات المثبتة بدلا من تلك التي من المحتمل أن تعتبر "إجراءات الاختبار". وبالمثل، فإن الاختبارات المختبرية المشمولة غالبا ما تتخلف عن أحدث التقنيات؛ مثال على ذلك اختبار ثينبريب باب.

- 3>>

الخدمات التي لا تغطيها عادة على الرغم من أن كل خطة استحقاقات تختلف تبعا لاحتياجات الكفيل، و (لجعل الأمور أكثر تعقيدا)، تبعا للوائح الدولة حيث أن لكل ولاية مفوض تأمين خاص بها ، هناك خدمات لا تغطيها معظم الخطط عادة.

1. تكاليف التجميل غالبا ما لا تغطي العديد من الخدمات التي تحسن المظهر الخارجي للشخص، مثل الجراحة التجميلية وبعض الإجراءات الجلدية، خططا نموذجية. ومن المثير للاهتمام، لأن المستهلكين انتخاب لديهم هذه الإجراءات، وهناك شفافية كبيرة في الأسعار بالنسبة لهم. إذا كان المستهلك يريد إزالة الشعر بالليزر، وقال انه يمكن استدعاء أي عدد من مقدمي وكل واحد سوف تكون قادرة على اقتبس على الفور السعر.
2. علاج الخصوبة هذه التكاليف لا يغطيها عادة التأمين الصحي، على الرغم من أن شركات التأمين الصحي ملزمة بدفع جميع الاختبارات اللازمة لإجراء التشخيص. ومع ذلك، هذا هو واحد من مجالات العلاج التي تختلف بين الدول.
3. إيقاف التسمية يتم اختبار الأدوية الموصوفة والموافقة عليها لاضطرابات محددة، مثل أمراض المناعة الذاتية. في بعض الأحيان، يمكن وصف هذه الأدوية للاضطرابات غير المدرجة في "التسمية". في بعض الحالات، قد ترفض شركة التأمين دفع ثمن هذه الاستخدامات خارج التسمية.
4. التكنولوجيا الجديدة في المنتجات أو الخدمات
   تغطية هذه التكاليف غالبا ما تحدث ببطء، خاصة إذا كانت التكنولوجيا لا تثبت فائدة إضافية للتكاليف المضافة. الشركات الطبية مكلفة بإثبات أن دواء جديد أو منتج أو اختبار يوفر فائدة قابلة للقياس للمستهلك بحيث أن التكلفة سوف تحسن معدلات الوفيات أو المرض. وبما أن برنامج ميديكار ليس متقدما مبكرا للتكنولوجيا الجديدة، فإن خطط التأمين الأخرى تحذو حذوها وتنتظر المزيد من البيانات قبل تضمينها في المنافع المشمولة.

اللجوء على الرغم من أن هناك خدمات لا تغطيها عادة، هناك "حالات خاصة" حيث شركات التأمين تفعل استثناءات وتغطي هذه الخدمات. ومع ذلك، في العديد من الحالات التي لا يتم فيها تغطية الخدمات، هناك العديد من مسارات العمل الأخرى التي يمكن للمستهلكين اتخاذها لدفع ثمن الخدمة.

• في الحالات التي توفر فيها التكنولوجيا الجديدة مزايا إضافية مقابل التكنولوجيا القديمة، فإن للمستهلكين العديد من الإجراءات التي يجب اتخاذها للحصول على شركة التأمين. تطلب العديد من شركات التأمين من الأطباء "إثبات" لماذا يكون الإجراء أو المنتج الأكثر تكلفة أكثر فائدة. بالإضافة إلى ذلك، في كثير من الأحيان شركة التأمين قد دفع مبلغ محدد لإجراء ويمكن للمريض دفع الفرق للحصول على التكنولوجيا الجديدة، وتغطية جزئية متاحة. الخطوة الأولى في هذه العملية هي مناقشة التغطية مع شركة التأمين، وتحديد ما سيتم تغطيته، ويكون لها اتفاق مع الطبيب لإجمالي التكلفة وما سوف يطلب منك أن تدفع من قبلك.
• العديد من العقاقير أو الخدمات الجديدة التي يتم إدخالها في السوق تخضع لمحاكمات لاختبار مزايا أو استخدامات إضافية. يمكن للمستهلكين محاولة للوصول الى واحدة من التجارب والحصول على الخدمة أو المنتج كجزء من المحاكمة.ومع ذلك، على الرغم من أن كل محاكمة تم تصميمها بشكل مختلف، وكثير منهم لديهم مجموعة من المشاركين الذين يحصلون على "وهمي"، علاج وهمية، لذلك لا يضمن لك الدواء أو الخدمة. يجب أن يكون الطبيب قادرا على مساعدتك على تعلم من أي محاكمات المتاحة كما فدا يتطلب إدراج التجارب المخدرات (التجارب السريرية. غوف).
• توفر شركات التأمين الصحي خيار الأشخاص المؤمن عليهم لشراء متسابق، وهو ميزة سياسة إضافية، للحصول على فائدة مغطاة محددة. ومع ذلك، يمكن أن يكون هؤلاء الدراجين مكلفة وقد لا تكون قادرة على شراؤها لجميع العلاجات.
• يمكن للأشخاص المشمولين بالتغطية الاعتراض على رفض شركة التأمين. ويتعين على كل شركة تأمين أن توفر للشخص المؤمن عليه الإجراء المطلوب للطعن في الرفض. وبالإضافة إلى ذلك، إذا أسفرت عملية الاستئناف عن إنكار آخر، يمكن للمستهلك المؤمن عليه تقديم التماس إلى مفوض التأمين الحكومي لمراجعة الاستئناف. قد تكون العملية طويلة إلى حد ما، ولكن غالبا ما تكون دون تكلفة على الشخص المؤمن عليه.

مشاآل أخرى للتأمين ستساعد بعض مكاتب الأطباء المستهلكين في التنقل عبر متاهة التأمين لتحديد التغطية. ومع ذلك، كما المستهلك، فمن المستحسن أن تتحدث مباشرة مع شركة التأمين للتحقق من أن يتم تغطية الإجراء. على الرغم من هذه التوصية، (ربما بعضكم يمكن أن تشهد) شركات التأمين في بعض الأحيان لا يتحدث مع الأعضاء، وفقط مع مكتب الطبيب، تجربة محبطة نوعا ما. ومع ذلك، فإن الثبات عموما يؤتي ثماره. هناك العديد من المزالق الأخرى من المستهلكين التغطية التأمينية تحتاج إلى أن تكون على بينة من. بعض من الأكثر شيوعا هي:

• قبل الموافقة هو مجال واحد من الأهمية أن تولي اهتماما ل، كما تتطلب العديد من خطط التأمين قبل الموافقة على إجراءات معينة.
• في الشبكة مقابل خارج الشبكة - تم تصميم العديد من خطط التأمين مع الأطباء والمرافق داخل الشبكة. وكثيرا ما يكون لدى مقدمي الخدمات في الشبكة عقد مبرم مع شركة التأمين لدفع ثمن متفق عليه للخدمات المختلفة. تأكد من تغطية جميع مكونات الإجراء. على سبيل المثال تحقق من أن ليس فقط جراح والمستشفى في الشبكة، ولكن أيضا طبيب التخدير. تأكد من إرسال الاختبارات إلى شبكة أو مختبر مفضل.
• تختلف تكلفة وتغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية بناء على كتيب الوصفات الخاصة بالخطة. ويوضح الكتيب الوصفي، الموجود عادة على موقع التأمين الصحي على الإنترنت، الأدوية الرخيصة عن طريق المستوى 1 مقابل المستوى 3 أو البدائل أو الصيغ العامة للأدوية. كما أن بعض الأدوية المتخصصة، مثل العقاقير بالحقن، قد تحتاج إلى موافقة مسبقة إضافية قبل أن تدفع شركة التأمين ثمنها.

الخاتمة إن التفهم والعمل في إطار المبادئ التوجيهية للتأمين الصحي أمر معقد. توفر العديد من الشركات للأعضاء إمكانية الوصول إلى كمية هائلة من المعلومات عن مواقع الويب الآمنة. هذه المعلومات يمكن أن تساعد أعضاء اختيار الطبيب أو منشأة، ومراجعة الوصفات الدوائية، وتعلم معلومات أخرى مثيرة للاهتمام. بالإضافة إلى ذلك لمعرفة ما هي الفائدة المشمولة، وجود مناقشة حية مع ممثل التأمين هو أفضل مسار للعمل.ومع تزايد عدد تكاليف الرعاية الصحية التي يتم دفعها إلى العضو، ينبغي أيضا اتخاذ المزيد من قرارات "التسوق" من قبل العضو.

انظر: التأمين الصحي: الدفع عن الشروط الموجودة مسبقا